Nguyên nhân nhiều bệnh nhân bị sốc khi chạy thận nhân tạo tại Nghệ An

Tham dự buổi họp báo có lãnh đạo Ban Tuyên giáo tỉnh uỷ  Nghệ An, Sở Thông tin và Truyền thông, Hội Nhà báo Nghệ An, đại diện Bộ Y tế, Bệnh viện Bạch Mai…

PGS.TS, Giám đốc Sở Y tế Nghệ An Dương Đình Chỉnh chủ trì họp báo. Ảnh: Tá Chuyên - TTXVN

Tại buổi họp báo, đại diện các cơ quan báo chí đã đặt ra nhiều câu hỏi xoay quanh việc tại sao lại xảy ra sự cố; quy trình chạy thận có đảm bảo? trách nhiệm của tổ chức, cá nhân liên quan trong việc để xảy ra sự cố ? ...

Lãnh đạo Sở Y tế Nghệ An, Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An, Bệnh viện Bạch Mai và đơn vị liên quan đã trực tiếp trả lời câu hỏi của các cơ quan báo chí.
Sở Y tế tỉnh Nghệ An đã thông tin cụ thể về vụ việc như sau: Ngày 30/7, trong quá trình chạy thận, 10 bệnh nhân đang lọc máu có dấu hiệu bất thường.

Trong đó, 4 bệnh nhân chỉ có biểu hiện thoáng qua, tự khỏi sau khi kết thúc cuộc lọc, theo dõi tại bệnh viện trong thời gian 30 phút không thấy biểu hiện bất thường nên đã được ra viện. Sáu bệnh nhân còn lại có biểu hiện nặng hơn với các triệu chứng rét run, sốt, mệt, khó thở khi đang lọc máu được 2 - 3 giờ.

Các bệnh nhân này đã được hạ sốt, ngừng lọc máu, trong đó 3 bệnh nhân hết triệu chứng sau khi ngừng lọc máu khoảng 20 - 30 phút, theo dõi không thấy các triệu chứng nặng nên đã được cho về.

Ba bệnh nhân có biểu hiện sốt, rét run, tụt huyết áp, khó thở nên được chuyển Khoa Hồi sức tích cực chống độc gồm: Đặng Thị Trường, sinh năm 1957 (Quỳnh Giang, Quỳnh Lưu, Nghệ An); Nguyễn Thị Hường (sinh năm 1986, Kim Liên, Nam Đàn, Nghệ An); Hồ Thị Lộc (sinh năm 1980, Hưng Tây, Hưng Nguyên, Nghệ An).
Nhận được thông tin báo cáo về sự cố y khoa, Ban Giám đốc Bệnh viện đã khẩn trương có mặt, chỉ đạo, huy động bác sĩ hồi sức tích cực cho các bệnh nhân, đồng thời báo cáo đến lãnh đạo Sở Y tế, xin chỉ đạo và hỗ trợ chuyên môn từ tuyến trên.
Sáng 31/7, hai trong số ba bệnh nhân nặng theo đề nghị của gia đình đã được chuyển lên Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội). Bệnh nhân Đặng Thị Trường tiếp tục ở lại điều trị, đến nay đã hồi phục.
Ngay sau khi sự việc xảy ra, Giám đốc Sở Y tế Nghệ An đã chỉ đạo trực tiếp, Ban Giám đốc Bệnh viện tổ chức họp khẩn cấp để thành lập Hội đồng chuyên môn xử lý sự cố của bệnh viện.
Để đảm bảo an toàn cho người bệnh cũng như đánh giá, xác định nguyên nhân sự cố, Giám đốc Sở Y tế đã ban hành Quyết định số 741/QĐ-SYT về việc thành lập Tổ công tác tham mưu xử lý sự cố y khoa do Tiến sĩ, bác sĩ Chuyên khoa II Đậu Huy Hoàn, Phó Giám đốc Sở làm tổ trưởng, phối hợp cùng các chuyên gia Bệnh viện Bạch Mai triển khai công tác xử lý sự cố và công văn số 2163/SYT-TTr về việc “Ngừng chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An”.

Sở Y tế Nghệ An đã gửi báo cáo về sự cố y khoa này đến Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế) và UBND tỉnh Nghệ An.
Ngày 2/8, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Dương Đình Chỉnh, Giám đốc Sở Y tế đã trực tiếp tới thăm hỏi, động viên các bệnh nhân được chuyển gửi chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Giao thông Vận tải Vinh và Bệnh viện Quân y 4 (Bệnh viện Giao thông Vận tải có 5 bệnh nhân; Bệnh viện Quân y 4 có 112 bệnh nhân).

Hiện số bệnh nhân còn lại trong chu kỳ chạy thận được chuyển gửi tại các bệnh viện trên địa bàn thành phố Vinh (Bệnh viện Đa khoa 115, Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh).
Ngày 4/8/2019, Hội đồng chuyên môn do Sở Y tế thành lập gồm các nhà khoa học trong tỉnh và hai chuyên gia từ Bệnh viện Bạch Mai đã làm việc nghiêm túc, khẩn trương, khoa học và đi đến kết luận: Hệ thống RO có bộ phận sản xuất và tạo nước RO hoàn toàn bình thường.

Hệ thống dẫn nước RO đến các máy có những điểm nối và gấp khúc, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển là  nguyên nhân gây ra sự cố từ nguồn nước.
Hệ thống dẫn nước RO được lắp đặt trước năm 2016, trước khi Nghị định số 36/2016/NĐ-CP của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế và Nghị định số 169/2018/NĐ-CP của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 36/2016/NĐ-CP của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế có hiệu lực.

Trên hệ thống dẫn nước RO có nhiều điểm nối và gấp góc, có điểm chết làm ứ đọng nước.
Hội đồng kiến nghị việc khắc phục sự cố: Bệnh viện rà soát lại toàn bộ quy trình, hệ thống chạy thận nhân tạo. Thay toàn bộ hệ thống dẫn nước RO theo tiêu chuẩn quy định.
Liên quan đến nguyên nhân xảy ra sự cố là do nguồn nước, tại buổi họp báo đại diện Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An cho biết: Trước đó, hệ thống nước RO đã được đem vào nghiệm thu vào tháng 12/2013 và đưa vào vận hành tháng 11/2014. Sau khi có ý kiến của Hội đồng chuyên môn liên quan đến hệ thống đường ống của bệnh viện, sáng 5/8, Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An đã ký tờ trình xin Sở Y tế và các ngành liên quan cho chủ trương thay lại đường ống nước để dự phòng sự cố có thể tiếp tục xảy ra sau này.

PGS.TS Nguyễn Hữu Dũng – Trưởng khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai giải đáp các câu hỏi liên quan đến vấn đề hệ thống lọc nước RO. Ảnh: Tá Chuyên – TTXVN

Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An cho biết thêm, trước đó, ngày 23/6 đoàn công tác Bệnh viện Bạch Mai trong một lần vào kiểm tra tại bệnh viện cũng đã có khuyến cáo bệnh viện khắc phục một số vấn đề về hệ thống nước RO. Sau đó, Giám đốc Bệnh viện đã ký chủ trương đồng ý cho sửa lại đường ống nước để đảm bảo chuyên môn theo khuyến cáo của Bệnh viện Bạch Mai.
Sở Y tế Nghệ An cho biết, trong sự cố y khoa xảy ra tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An, các bệnh nhân được cấp cứu kịp thời, hiện những bệnh nhân nặng đã ổn định, không có trường hợp tử vong.

Có được kết quả này là nhờ sự tích cực, khẩn trương của Ban Giám đốc và các nhân viên Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An, tập trung tối đa cho công tác cứu chữa bệnh nhân và ngăn chặn tình trạng tượng tự xảy ra đối với các bệnh nhân khác cũng như không để bệnh nhân ảnh hưởng đến sức khỏe do ngừng hệ thống chạy thận kịp thời.

Bên cạnh đó còn có sự chỉ đạo sát sao của Giám đốc Sở Y tế Nghệ An trong việc thành lập các đoàn công tác hỗ trợ bệnh viện, sự phối hợp kịp thời giữa Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An.
Sở Y tế Nghệ An tiếp tục chỉ đạo Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An phối hợp với các cơ quan chức năng để khắc phục sự cố này, sớm đưa vào hoạt động trở lại đơn vị chạy thận nhân tạo, phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân.
Liên quan đến sự cố y khoa này, ngày 2/8, UBND tỉnh Nghệ An có Công văn số 5462/UBND-VX giao Sở Y tế chỉ đạo thực hiện việc rà soát toàn bộ quy trình chạy thận nhân tạo để xác định chính xác nguyên nhân của sự cố trên theo đúng quy định hiện hành; đồng thời triển khai khắc phục triệt để các nguyên nhân, đảm bảo tuyệt đối an toàn trước khi hệ thống chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh hoạt động trở lại; xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật đối với tổ chức, cá nhân liên quan nếu có sai phạm…/.